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2019

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【新闻】牡丹江城镇职工医保相关政策(三级医院)

牡丹江城镇职工医保相关政策(三级医院)

一、牡丹江城镇职工(含灵活就业)基本医疗保险住院起付标准:
三级医疗机构每次住院起付标准是700元,精神疾病患者在专科定点医疗机构住院不设起付标准。
 
二、牡丹江城镇职工基本医疗保险住院报销比例
(一)符合基本医疗保险规定的医疗费用甲类药品、普通一次性卫材、诊疗项目,医保统筹报销90%,个人自付10%;乙类普通材料报销80%;乙类药品个人先行自付20%,再按90%报销。
(二)部分一次性特殊材料有限价要求:
1、在最高限价内, 统筹基金报销65%,个人自付35%;
2、超出限价部分个人全部负担;
3、实际价格低于最高支付限价的,按实际价格,个人自付35%。
(三)CT、核磁、彩超高档检查统筹基金报销65%,个人承担35%。 
(四)医保床费25元/日,报销80%,个人承担20%。 
(五)丙类为个人全部自付。
(六)生育限价标准:
1、自然分娩:职工800元,灵活就业600元;
2、剖宫产:职工1900元,灵活就业1100元;
3、难产1200元。
 
三、牡丹江城镇职工基本医保年最高支付标准
在一个年度内,城镇职工基本医疗保险政策范围内统筹基金支付封顶线为8万元。
 
四、牡丹江城镇职工大额医保报销政策
(一)牡丹江城镇职工医保一个自然年度内,基本医保政策范围内统筹费用超出支付限额8万元以后,起动大额医疗保险;
(二)超出医疗费用在5万以下(含5万元),由大额医疗保险报销85%,个人自付15%;
(三)在5万以上至10万(含10万元)部分,由大额医保报销90%,个人自付10%;
(四)在10万以上至30万(含30万)部分,由大额医保报销95%,个人自付5%;
(五)医疗费用超出30万元以上部分,由个人承担。
 
五、牡丹江城镇职工门诊慢病申报材料、待遇标准及申办程序
(一)申报材料
1、本人医疗保险卡原件及复印件1份(15位号码的需要升18位后办理);
2、本人身份证原件及复印件1份;
3、本人近期(半年内)一寸免冠彩色照片二张;
4、近期与本人病情相关的二级以上综合医院及专科医院住院病例复印件(加盖医院住院病例复印专用章)和相关辅助材料(包括影像学资料及检查检验报告单等);无住院病历者,可提供近期门诊病历及相关辅助检查材料(影像学资料及检查报告单等)。
(二)门诊慢病待遇标准
纳入特殊慢性病门诊治疗费用补贴范围的十种疾病:
1、糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变):275元/月;
2、肝硬化失代偿期(含原发性胆汁性肝硬化):275元/月;
3、系统性硬化病:500元/月;
4、重症肌无力(含运动神经元病):525元/月;
5、冠心病(陈旧性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、支架术后):213元/月;
6、慢性肺源性心脏病(慢性心衰):275元/月;
7、精神分裂症:213元/月;
8、风湿性心脏病(心功三级):213元/月;
9、系统性红斑狼疮:500元/月;
10、血友病:500元/月。
在补贴支付限额标准内,统筹基金补贴80%,参保患者个人现金自付20%。
符合两种以上补贴的参保人,补贴支付限额标准按每月375元执行,超出补贴限额标准的医疗费用由参保人负担(系统性硬化病、重症肌无力、系统性红斑狼疮、血友病合并其他特殊慢性病补贴标准的,按此4种疾病的支付标准执行)。特殊慢性病补贴归入统筹基金支付管理,一个自然年度内与其他统筹金的支付之和不能超出基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。
(三)申请特殊慢性病门诊治疗费用补贴待遇时间和受理申报医院
1、申报时间:每年度集中办理申报体检二次,具体时间安排由医疗保障局统一对外公布。
2、受理申报的医院:由医疗保障局确定,并在申报体检之日前对外公布医院名单。
 
牡丹江城乡居民医保相关政策(三级医院)
 
一、牡丹江城乡居民基本医疗保险住院统筹金起付标准
三级医院住院每次起付标准为700元,精神疾病患者在专科定点医疗机构住院不设起付标准。
 
二、牡丹江城乡居民基本医疗保险住院报销比例
(一)符合基本医疗保险规定的医疗费用甲类药品、普通一次性卫材、诊疗项目,普通成年居民统筹报销50%;低保建档立卡成年居民统筹报销55%;学生儿童、大中专院校学生、中小学校学生和18周岁以下未成年人统筹报销75%。
(二)乙类药品、乙类诊疗项目、乙类服务设施项目由个人先自付20%,再按50%报销。 
(三)使用部分一次性特殊医用材料,在最高支付限价以内的,按材料费的实际价格,个人先自付35%,再按50%报销。
(四)人工器官、体内置入材料实行最高支付限价的,在最高支付限价内,按实际价格,个人自付35%,再按50%报销。因病情需要,从第二套(只/个)起,在最高支付限价以内的,按实际价格,由个人自付55%,再按50%报销。
 
三、城乡居民生育报销按限价
自然分娩统筹报销限价600元,剖宫产统筹报销限价1100元。
 
四、城乡居民意外伤害报销限价
在参保地发生的无第三方责任人的意外伤害,实行限额结算,限额标准为3000元,超过限额标准以上的合规住院医疗费用统筹基金负担30%。
 
五、牡丹江城乡居民基本医保年最高支付标准
一个年度内统筹基金累计最高支付8万元。
 
六、牡丹江城乡居民大病医保政策及报销比例
(一)在一个保险年度内发生的医保范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用,经基本医疗保险支付后,个人自付部分医疗费用超过12000元,大病保险基金再按50%报销(自动在城乡居民金保收费系统内按比例报销)。
(二)重点救助对象(低保对象、特困供养人员)和低收入救助对象(建档立卡贫困人口及低收入家庭中的老年人、未成年人、重试残疾人和重病患者),经基本医疗保险支付后,个人自付部分医疗费用超过6000元,居民大病保险基金再按55%报销(自动在城乡居民金保收费系统内按比例报销)。
(三)居民大病保险年度内支付封顶线为20万。
 
七、牡丹江城乡居民门诊慢病申报材料、待遇标准及申办程序
(一)牡丹江城乡居民门诊慢病病种
1.肺源性心脏病(慢性心力衰竭);
2.冠心病(心功能不全3级以上);
3.肝硬化失代偿;
4.糖尿病合并症;
5.系统性红斑狼疮;
6.严重精神障碍疾病;
7.癫痫;
8.脑血管病后遗症(合并肢体障碍)。
(二)牡丹江城乡居民建档立卡贫困人口门诊慢病16种
  1.肺源性心脏病(慢性心力衰竭);
2.冠心病(心功能不全3级以上);
3.肝硬化失代偿;
4.糖尿病合并;
5.系统性红斑狼疮;
6.严重精神障碍疾病;
7.癫痫;
8.脑血管病后遗症(合并肢体障碍);
 9.风湿性心脏病(心功能不全3级以上);
10.高血压(Ⅲ期以上);
11.肾功能不全(Ⅲ期以上);
12.再生障碍性贫血;
13.类风湿性关节炎(严重肢体障碍);
14.活动性肺结核;
15.房颤;
16.慢性阻塞性肺病症。
(三)牡丹江城乡居民门诊慢病报销待遇
1、月定额100元,不滚动、不累计、不结转;
2、起付标准为每年300元,统筹基金报销70%,其中乙类药先自付20%,统筹基金再70%报销;
3、建档立卡贫困人口慢病不设起付标准。
(四)申请特殊慢性病门诊治疗费用补贴待遇的时间?可以到哪些医院申报
1、申报时间:每年度集中办理申报体检一次,具体时间安排由医疗保障局统一对外公布。
2、受理申报的医院:由医疗保障局确定,并在申报体检之日前对外公布医院名单。
 
异地就医结算相关政策
 
一、四类人群可享受异地就医直接结算
(一)异地安置退休人员:退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员;
(二)异地长期居住人员:在异地长期居住生活且符合参保地规定的人员;
(三)常驻异地工作人员:用人单位派驻异地工作或在外务工且符合参保地规定的人员;
(四)异地转诊人员:符合参保地转诊规定的人员。
 
二、异地就医直接结算需要满足条件(异地就医流程分三步走)
(一)先备案:参保人员已在参保地办理异地就医备案登记;
(二)选定点:就医的医院已开通异地就医直接结算;
(三)持卡就医:持有可以正常使用的社会保障卡入院。
 
三、异地就医直接结算政策
(一)就医地目录:住院患者医保支付范围按就医地的医保目录范围结算。
(二)参保地待遇:享受参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额等。
(三)就医地管理:就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理。
 
 四、异地就医待遇
(一)有下列情形并按规定办理备案手续的,参保城乡居民住院每次起付标准为1000元,统筹基金负担45%、个人负担55%;参保居未按规定办理备案手续住院每次起付标准为1500元,统筹基金负担25%、个人负担75%。
1、参保居民在非统筹地区(不含境外)探亲、旅游,符合城乡居民基本医疗保险政策范围的急诊一次性住院或者在本统筹地区非城乡居民基本医疗保险定点医疗机构急诊抢救,入院5个工作日内报经办机构备案的
2、参保居民因病情需要,转诊至其他统筹地区三级甲等定点医疗机构住院,由本统筹地区具备转诊资格的定点医疗机构提出意见后,经参保地经办机构备案的。
3、参保居民长住外地,男年满60周岁、女年满50周岁,申请办理异地定点医疗机构就医手续后住院治疗的按参保地规定执行;参保居民未按规定办理异地定点医疗机构就医手续的,每次起付标准为1500元,统筹基金负担25%、个人负担75%。
注意:城镇职工(含灵活就业人员)基本医疗保险未办理转诊(转院)及异地安置备案手续的患者按以上规定执行。
                 
牡丹江基本医疗保险转诊转院条件及流程
 
一、定点医疗机构认定病情,提出转诊转院申请
确认参保患者的实际病情,对符合病情诊断条件的患者进行备案登记和留存相关病情材料(转诊医院提供就诊治疗记录:住院病历复印件、检查检验报告、影像学报告、诊断书等医学材料),医疗机构负责向患者告知转外医疗费用报销的相关事宜。
 
二、认真执行转诊转院就医病情条件
(一)统筹区内就诊的医疗机构检查会诊不能确定的疑难病症;
(二)因病情需要做某项检查或治疗,统筹区内定点医疗机构不具备检查治疗条件的;
(三)专科疾病,首诊定点医疗机构无诊治条件的。”
参保患者病情条件不符合上述要求的,不适用转诊转院备案办法管理,转外就医治疗应当参照其他医保政策进行办理。
 
三、转诊转院备案
转院申请需由专家库副主任以上医师审定就诊材料和转诊转院意见,符合转诊条件的经科主任签字,将转诊单及相关材料报医保科审核、主管院长审批后可办理转院备案。
 
医疗保险科

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